Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
удостоверения инвалида
о праве на льготы

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть)

инвалида о праве на льготы в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства или по месту пребывания

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

копию документа, содержащего сведения об обстоятельствах получения военной травмы

фотографию размером 3

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

копию документов, на основании которых первоначально было выдано удостоверение либо копии документов, подтверждающих факт его выдачи

копию доверенности

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

документы (сведения), подтверждающие факт выдачи утерянного удостоверения либо пришедшего в негодность нечитаемого удостоверения

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) будет рассмотрен после получения сведений

(подпись)

Прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) оформленное удостоверение в

МФЦ (указать адрес нахождения МФЦ)

для его получения

.

(подпись*)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр. -

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

."

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр. -

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * Подпись проставляется в присутствии сотрудника органа социальной защиты населения либо МФЦ.