Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 20 февраля 2015 г. N 4 "Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Ленинградской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 3. Протокол решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 3. Протокол решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 3
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 20 февраля 2015 г. N 4
|
Протокол N |
|
от |
|
|
|||||||||||||||||
|
решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи | |||||||||||||||||||||
|
Комиссия Комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в составе: | |||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
действующая на основании приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской | |||||||||||||||||||||
|
области от |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||
|
Пришла к заключению: | |||||||||||||||||||||
|
1. о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи следующих граждан: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год; |
Код МУ |
Наименован ие МУ |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП при обращении |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Домашний адрес пациента: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
2. о необходимости проведения дополнительного обследования следующих граждан: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рождения: число, месяц, год |
Код МУ |
Наименование МУ |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП при обращении |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Информация Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
Наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования, объем необходимого дообследования |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
3. об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи у следующих граждан: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) |
Дата рожден ия: число, месяц, год; |
Код МУ |
Наименован ие МУ |
Код профиля ВМП |
Код вида ВМП при обращении |
Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков) |
Домашний адрес пациента: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Председатель комиссии: |
|
|
|||||||||||||||||||
|
Секретарь комиссии |
|
|
|||||||||||||||||||
|
Члены комиссии |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||