Приложение 1. Заявление о компенсации части родительской платы, компенсации родительской платы (невзимании родительской платы) за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 11 марта 2015 г. N 958-р

Заявление о компенсации части родительской платы, компенсации родительской платы (невзимании родительской платы) за присмотр и уход за детьми в государственных образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы дошкольного образования
		Руководителю исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербург
		(наименование исполнительного органа государственной власти)
Заявление
Прошу предоставить ежемесячную компенсацию части родительской платы/невзимать родительскую плату за присмотр и уход за ребенком (детьми)
							(Ф.И.О.)
в государственном образовательном учреждении, реализующем образовательную программу дошкольного образования, путем уменьшения ежемесячной родительской платы на размер компенсации части родительской платы.
Прилагаю сведения о документах, подтверждающих право на компенсацию части родительской платы/невзимание родительской платы в размере _________________%:
Гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений при изменении оснований для компенсации части родительской платы/невзимании родительской платы.
						Обращение (2)
						первичное		повторное
N	Сведения					Пример заполнения
I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка
	Общие сведения
1.	Заявитель по отношению к ребенку					Мать
						Отец Законный представитель (комментарии)
2.	Фамилия
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Гражданство
Адрес регистрации
6.	Страна
7.	Почтовый индекс
8.	Область (край, округ, республика)
9.	Район
10.	Город
11.	Район города
12.	Улица
13.	Дом
14.	Корпус
15.	Квартира
Место жительства (фактическое)
16.	Страна
17.	Почтовый индекс
18.	Область (край, округ, республика)
19.	Район
20.	Город
21.	Населенный пункт
22.	Район города
23.	Улица
24.	Дом
25.	Корпус
26.	Квартира
27.	Номер контактного телефона
28.	Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность
29.	Наименование документа
30.	Серия
31.	Номер
32.	Дата выдачи
33.	Место выдачи
II. Сведения о ребенке
34.	Фамилия ребенка
35.	Имя ребенка
36.	Отчество ребенка
37.	Пол
38.	Дата рождения
Свидетельство о рождении
39.	Серия
40.	Номер
41.	Дата выдачи
42.	Кем выдан
43.	Номер актовой записи
III. Сведения об ОУ
44.	Район Санкт-Петербурга, номер ОУ
IV. Основание для предоставления компенсации
45.	Название документа					Реквизиты документа
Подпись		"		"				20		г.
Принятое сокращение:
ОУ - государственное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования
______________ (2) Нужное отметить.