Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социального заказа (выполнению общественно полезной программы

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 17 февраля 2015 г. N 37-р

Заявление
от									2015 года
на предоставление субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социального заказа (выполнению общественно полезной программы
			Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
			пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000
Наименование статьи расходов и код целевой статьи:
Субсидия по направлению
Сумма субсидии:
Наименование общественно полезной программы или программы реализации социального заказа
Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией (далее - некоммерческая организация) общественно полезной программы или программы реализации социального заказа
Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной программы или программы реализации социального заказа
Сумма софинансирования общественно полезной программы или программы реализации социального заказа за счет внебюджетных источников*
Полное наименование некоммерческой организации
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Юридический адрес
Организационно-правовая форма некоммерческой организации
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
Основные виды деятельности
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет)
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименование районов, на территории которых реализуется общественно полезная программа или программа реализации социального заказа некоммерческой организации, численность граждан - благополучателей (количество предоставляемых им услуг)
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Материально-техническая база некоммерческой организации (помещения, здания сооружения; транспортные средства; оборудование и инвентарь и др.)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
за счет средств бюджета Санкт-Петербурга - субсидии (гранты)
взносы учредителей (участников, членов)
пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
Краткое описание общественно полезной программы (программы реализации социального заказа)
Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право предоставления субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат, возникших в связи с осуществлением мероприятий общественно полезной программы (программы реализации социального заказа) в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.01.2015 N 18 "О Порядке предоставления в 2015 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социальных заказов и выполнению общественно полезных программ" (далее - Постановление).
Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам, указанным в Постановлении.
У некоммерческой организации отсутствуют; задолженность по уплате налогов в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; очередь неисполненных в срок распоряжений к счету (счетам) организации; иные бюджетные ассигнования на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, связанных с реализацией социального заказа (общественно полезной программы).
С Порядком предоставления в 2015 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации социальных заказов и выполнению общественно полезных программ, утвержденным Постановлением, и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.01.2015 N 18" ознакомлен и согласен.
Для получения субсидий представлены следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. Опись документов.
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Согласен на осуществление Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга и Комитетом государственного финансового контроля Санкт-Петербурга проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.
Руководитель организации				подпись				расшифровка
Печать
Примечание: в состав заявления на участие в конкурсном отборе включается только одна общественно-полезная программа (программа реализации социального заказа) некоммерческой организации. Одна некоммерческая организация подает только одну заявку по одному из выбранных направлений. Заявка на участие в конкурсном отборе подается в конкурсную комиссию на бумажном и электронном носителе.
__________ * В сумму софинансирования засчитываются использованные на соответствующие цели денежные средства, безвозмездно полученные работы и услуги, труд добровольцев (стоимость 1 часа труда добровольца оценивается из расчета 245,0 руб., исходя из средней месячной (дневной) заработной платы работников социальной сферы Санкт-Петербурга в 2014 году).