Приложение 2. Распоряжение о выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2
к Правилам...

(Форма)

Распоряжение
о выплате компенсации страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
от "__" __________ 20__ года N ________________

1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения 3. Адрес места жительства 4. Группа инвалидности и категория 5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения транспортного средства) 6. Марка транспортного средства 7. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД 8. Регистрационный знак транспортного средства 9. Дата обращения за получением компенсации 10. Период использования транспортного средства в течение срока страхования 11. Сумма страховой премии по договору 12. Сумма компенсации
Председатель комитета
		(подпись)			(фамилия, инициалы)
Место печати
Подготовил
		(подпись)			(фамилия, инициалы)
Проверил
		(подпись)			(фамилия, инициалы)