Приложение 3. Распоряжение об отказе в выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 3
к Правилам...

(Форма)

Распоряжение
об отказе в выплате компенсации страховой премии
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
от "__" _________ 20__ года N __________

1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения 3. Адрес места жительства 4. Группа инвалидности и категория 5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения транспортного средства) 6. Марка транспортного средства 7. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД 8. Регистрационный знак транспортного средства 9. Дата обращения за получением компенсации В соответствии с подпунктом __ пункта 3.4 Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных постановлением Правительства Ленинградской области от 5 августа 2005 года N 198 (в редакции постановления Правительства Ленинградской области от 14 ноября 2011 года N 373), отказать в выплате компенсации за период использования транспортного средства в течение срока страхования с _______20__ года по ________ 20__ года по причине ______________________.
Председатель комитета
		(подпись)			(фамилия, инициалы)
Место печати
Подготовил
		(подпись)			(фамилия, инициалы)
Проверил
		(подпись)			(фамилия, инициалы)