Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Правилам...

(Форма)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

Заявление

Прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. К заявлению прилагаю следующие документы: копию паспорта (страницы 2, 3 и 5) (при отсутствии паспорта прилагается копия иного документа, удостоверяющего личность заявителя) на ___ л.; копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства на ___ л.; документ (оригинал), подтверждающий оплату страховой премии по договору (кассовый чек либо квитанция, либо приходно-кассовый ордер) на ___ л.; копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида, на ___ л.; копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования в системе обязательного пенсионного страхования на ___ л.; копию справки медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством (для инвалидов, приобретших транспортные средства не через органы социальной защиты населения) на ___ л.; (при необходимости могут быть приложены другие документы). Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

.

(подпись)

Компенсацию прошу перечислить на

(указываются номер банковского счета,

наименование и реквизиты отделения (филиала) банка)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве ___ шт. приняты и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и документов на выплату компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за N ________ от _________________________.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты от органа местного самоуправления и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и распоряжений о выплате компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за N _____ от ______________________.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка о приеме документов на выплату компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

От гр. ______________________________________ приняты заявление и документы в количестве ____ шт. Регистрационный номер заявления ___________________________________ Дата приема заявления "__" ____________ 20__ года

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)