Приложение 7. Жалоба

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления и ремонта
зубных протезов (кроме расходов на оплату
стоимости драгоценных металлов
и металлокерамики) ветеранам труда, лицам,
проработавшим в тылу в период
с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая период
работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным
орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны, лицам,
реабилитированным в соответствии
с Законом Российской Федерации
от 18 октября 1991 года N 1761-1
"О реабилитации жертв политических
репрессий" и имеющим инвалидность
или являющимся пенсионерами

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуются)

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх. N

специалист (

)

Ф.И.О.

подпись