Приложение N 1. Заявление о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 27 января 2015 г. N 240-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 16 апреля 2012 года N 1041-р
(с изменениями от 27 января 2015 г.)

Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении путевки (путевок) в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

В Комиссию по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

администрации

района

Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О родителя (законного представителя)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить путевку (путевки) в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи с частичной или полной оплатой стоимости путевки (путевок) на:

смену;

смену;

смену;

смену;

смену

для моего ребенка

.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, категория ребенка)

К заявлению прилагаются следующие документы:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за своевременность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для назначения оплаты части стоимости путевки.

С порядком предоставления путевки (путевок) ознакомлен

.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

- По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

- В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

- По электронной почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)