Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 марта 2015 г. N 78-р
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||
от |
|
|
|
2015 года |
|||||||||||||||||||||||
на предоставление субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации мероприятий Программы "Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2013 - 2015 годы" | |||||||||||||||||||||||||||
|
Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000 |
||||||||||||||||||||||||||
Наименование мероприятия Программы: |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Код целевой статьи: 0121012 | |||||||||||||||||||||||||||
Сумма субсидии: |
|
||||||||||||||||||||||||||
Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией | |||||||||||||||||||||||||||
мероприятия Программы |
|
||||||||||||||||||||||||||
Сроки реализации социально ориентированной некоммерческой организацией | |||||||||||||||||||||||||||
мероприятия Программы |
|
||||||||||||||||||||||||||
Сумма софинансирования мероприятия Программы за счет внебюджетных источников* | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Юридический адрес | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма социально ориентированной некоммерческой | |||||||||||||||||||||||||||
организации |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер |
|
||||||||||||||||||||||||||
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Код (ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности | |||||||||||||||||||||||||||
(ОКВЭД) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Код причины постановки на учет (КПП) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Номер расчетного счета |
|
||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Банковский идентификационный код (БИК) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Номер корреспондентского счета |
|
||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной | |||||||||||||||||||||||||||
некоммерческой организации |
|
||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес |
|
||||||||||||||||||||||||||
Телефон |
|
||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты |
|
||||||||||||||||||||||||||
Наименование должности руководителя |
|
||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя |
|
||||||||||||||||||||||||||
Количество и наименование районов, на территории которых реализуется мероприятие Программы социально ориентированной некоммерческой организации, численность граждан - благополучателей (количество предоставляемых им услуг) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Численность работников |
|
||||||||||||||||||||||||||
Численность добровольцев |
|
||||||||||||||||||||||||||
Численность учредителей (участников, членов) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Материально-техническая база социально ориентированной некоммерческой организации (помещения, здания сооружения; транспортные средства; оборудование и | |||||||||||||||||||||||||||
инвентарь и др.) |
|
||||||||||||||||||||||||||
Общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: за счет средств бюджета | |||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга - субсидии (гранты) |
|
||||||||||||||||||||||||||
взносы учредителей (участников, членов) |
|
||||||||||||||||||||||||||
пожертвования юридических лиц |
|
||||||||||||||||||||||||||
пожертвования физических лиц |
|
||||||||||||||||||||||||||
Основные виды деятельности |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Краткое описание мероприятия Программы |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право предоставления субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат, возникших в связи с осуществлением мероприятий Программы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 19.02.2015 N 155 "О Порядке предоставления в 2015 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обсечения (возмещения) затрат по реализации мероприятий Программы "Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2013 - 2015 годы" (далее - Постановление). Виды деятельности социально ориентированной некоммерческой организации соответствуют видам, указанным в Постановлении. У социально ориентированной некоммерческой организации отсутствуют: задолженность по уплате налогов в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды; очередь неисполненных в срок распоряжений к счету (счетам) организации; иные бюджетные ассигнования на финансовое обеспечение (возмещение) затрат, связанных с реализацией мероприятия Программы. С Порядком предоставления в 2015 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по реализации мероприятий Программы, утвержденным Постановлением, и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 19.02.2015 N 155" ознакомлен и согласен. Для получения субсидий представлены следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
||||||||||||||||||||||||||
7. |
|
||||||||||||||||||||||||||
8. |
|
||||||||||||||||||||||||||
9. |
|
||||||||||||||||||||||||||
10. |
|
||||||||||||||||||||||||||
11. |
|
||||||||||||||||||||||||||
11. |
|
||||||||||||||||||||||||||
12. Опись документов. |
|
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Согласен на осуществление Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга и Комитетом государственного финансового контроля Санкт-Петербурга проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии. | |||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации подписи |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
расшифровка |
подпись |
||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Печать
Примечание: в состав заявления на участие в конкурсном отборе включается только одно мероприятие Программы социально ориентированной некоммерческой организации. Одна социально ориентированная некоммерческая организация подает только одно заявление по одному из выбранных мероприятий Программы. Заявление на участие в конкурсном отборе подается в конкурсную комиссию на бумажном и электронном носителе. | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
* В сумму софинансирования засчитываются использованные на соответствующие цели денежные средства, безвозмездно полученные работы и услуги, труд добровольцев (стоимость 1 часа труда добровольца оценивается из расчета 245,0 руб., исходя из средней заработной платы по Санкт-Петербургу в 2014 году). |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.