Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета по образованию
от 7 апреля 2015 г. N 1493-р

Директору СПб ГБУ

"Центр оздоровления и

отдыха "Молодежный"

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О родителя (законного представителя)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для моего

ребенка

,

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

на смену

20

года на

дней (день)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

.

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы, подтверждающие родственные связи между родителем (законным представителем) и ребенком, в случае если у них разные фамилии.

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи