Приложение 3. Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Информация об изменениях:

Приказом Комитета государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области от 4 октября 2016 г. N 6 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию гражданина пострадавшим
участником долевого строительства
многоквартирного дома, нуждающимся в
поддержке, и включению в реестр пострадавших
участников долевого строительства
многоквартирных домов, нуждающихся в
поддержке, на территории Ленинградской области
(с изменениями от 4 октября 2016 г.)

В комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области
Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области
Прошу признать пострадавшим участником долевого строительства, нуждающимся в поддержке, и включить в реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области:
Заявитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность
Представитель по доверенности:
						Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
Адрес регистрации заявителя:
Адрес фактического проживания заявителя:
Телефон заявителя:
Объект долевого строительства:
				адрес (почтовый или строительный)
(номер жилого помещения, этажность)
Застройщик:
(наименование юридического лица)
Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора или документа), подтверждающего право требование о передаче жилого помещения:
(дата заключения, номер)
Реквизиты платежных документов, подтверждающих оплату договора:
(наименование и реквизиты прилагаемых платежных документов)
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или