Приложение 3. Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Информация об изменениях:

Приказом Комитета государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области от 4 октября 2016 г. N 6 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию гражданина пострадавшим
участником долевого строительства
многоквартирного дома, нуждающимся в
поддержке, и включению в реестр пострадавших
участников долевого строительства
многоквартирных домов, нуждающихся в
поддержке, на территории Ленинградской области
(с изменениями от 4 октября 2016 г.)

В комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Прошу признать пострадавшим участником долевого строительства, нуждающимся в поддержке, и включить в реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области:

Заявитель:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность

Представитель по доверенности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

Адрес регистрации заявителя:

Адрес фактического проживания заявителя:

Телефон заявителя:

Объект долевого строительства:

адрес (почтовый или строительный)

(номер жилого помещения, этажность)

Застройщик:

(наименование юридического лица)

Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора или документа), подтверждающего право требование о передаче жилого помещения:

(дата заключения, номер)

Реквизиты платежных документов, подтверждающих оплату договора:

(наименование и реквизиты прилагаемых платежных документов)

Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

На размещение в открытом доступе моих персональных данных в составе информации из реестра пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на официальном сайте комитета государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области в сети "Интернет":

(указать: согласен или не согласен)

(дата, фамилия, имя, отчество, подпись заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в МФЦ

направить по почте

направить в электронной форме в личный кабинет на портале

государственных услуг Ленинградской области

Подпись

"

"

20

г.

(Ф.И.О. заявителя или представителя)