Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия членам семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 27 марта 2015 г. N 83-р

Председателю Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Фамилия, имя, отчество)

паспорт серия:

N

выдан:

(Дата выдачи, кем выдан)

зарегистрированного по адресу:

(Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

фактически проживающего по адресу:

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие членам семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга, депутата Законодательного Собрания

Санкт-Петербурга (нужное подчеркнуть)

(Фамилия имя. отчество умершего)

в соответствии со статьей 1 Закона Санкт-Петербурга от 17.05.2000 N 200-22 "О материальном обеспечении семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга". Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического места жительства

1.

(заявитель)

2.

3.

4.

5.

К заявлению прилагаются документы в соответствии с Перечнем документов, необходимых для принятия решения о назначении ежемесячного пособия членам семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 05.03.2015 N 233, в количестве

штук (перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Предупрежден (а), что в соответствии с Порядком назначения, исчисления и выплаты ежемесячного пособия членам семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 05.03.2015 N 233, при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия, изменении сведений, представленных для назначения ежемесячного пособия, я обязан(а) в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга в течение двух недель с момента возникновения обстоятельств. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений, представленных для назначения ежемесячного пособия. Против проверки представленных сведений не возражаю. Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Ежемесячное пособие прошу перечислить:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Наименование кредитной организации, N лицевого счета или реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства

1.

(заявитель)

2.

3.

4.

5.

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"

"

20

года

N

(должность сотрудника Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга принявшего документы)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(Фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

года

и зарегистрированы в журнале учета заявлений под N

(должность сотрудника Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)

(подпись)

(расшифровка подписи)