Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений
в Санкт-Петербурге

Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В администрацию района

(наименование района)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку (нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности,

,

договора найма, договора аренды (нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в

дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись*

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

на

листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на___ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):

(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра

Подписи лиц, подавших заявление*:

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

"

"

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

200

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)