Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 15 июля 2013 г. N 535-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по принятию решений
о предоставлении гражданам субсидий на оплату
жилых помещений и коммунальных услуг
(с изменениями от 15 июля 2013 г.)

В Жилищный комитет

Заявитель:

фамилия, имя

отчество (полностью), дата рождения

(ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Место жительства: р-н

почтовый индекс

ул. (пр., пер.)

дом

корп.

кв.

тел.

рабочий, домашний, мобильный

Адрес электронной почты:

(не обязательно для заполнения)

Представитель заявителя:

фамилия, и.о.

документ, подтверждающий полномочия представителя

Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)

Дата рождения

Отношение к заявителю

1.

2.

3.

4.

5.

Я (и члены моей семьи) даю (даём) согласие на проверку предоставленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления субсидии, на принятие решения о предоставлении субсидии на основании автоматизированной обработки моих (наших) персональных данных. Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и представлять документы, подтверждающие изменения. Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления субсидии, назначенной по настоящему заявлению, представить документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в период получения субсидии.

Уведомление о результатах предоставления государственной услуги прошу выдать:*(1)

в пункте приема граждан Городского центра жилищных субсидий, расположенном

адресу:

в Многофункциональном центре

Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне / проживающему совместно со мной члену семьи (ненужное зачеркнуть):

Фамилия

имя

отчество

дата рождения

паспорт гражданина РФ:

серия

номер

на счет/вклад до востребования в банке

через организацию почтовой связи (почтовым переводом)

Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым заключен договор, и номер банковского счета (счета по вкладу до востребования) прилагаю.

Прилагаю документы:

дата

подпись заявителя (представителя)

_____________

*(1) Заполняется в случае подачи заявления и документов через Многофункциональный центр