Приложение 5. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 декабря 2016 г. N 46 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
(за исключением признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании в стационарной форме
с постоянным проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг
(с изменениями от 30 декабря 2016 г.)

Орган социальной защиты населения
Муниципального района (городского округа) Ленинградской области

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон

5. Адрес места работы:

почтовый индекс

город (район)

улица

дом

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

7. Контактный e-mail (при наличии)

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

9. Форма социального обслуживания

10. Виды социальных услуг

I. Социально-бытовые

N п/п.

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п.

Наименование социально-медицинской услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п.

Наименование социально-психологической услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п.

Наименование социально-педагогической услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п.

Наименование социально-трудовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п.

Наименование социально-правовой услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

п/п.

Наименование услуги

Объем предоставления услуги в месяц

Периодичность предоставления услуги.

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг(1):

(поставщиком социальных услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальной услуги

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения(2)

Отметка о выполнении(3)

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя(4))

(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации

(должность лица, подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(1) Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации

(2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей

(3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины)

(4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).