Приложение 9. Заявление о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 декабря 2016 г. N 46 настоящее приложение дополнено приложением 9

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
(за исключением признания гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

Форма

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

в который предоставляется заявление)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

,

(дата рождения гражданина)

(СНИЛС гражданина)

,

,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

,

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

,

на территории Российской Федерации)

,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

Прошу внести изменение/дополнение в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

от

N

в связи с

указываются обстоятельства, в связи с которыми изменились персональные данные гражданина (в т.ч. изменение фамилии, имени, отчества, адреса в пределах населенного пункта, и т.п.)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"(4) для

включения в регистр получателей социальных услуг:

.

(согласен/ не согласен)

(

)

"

"

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места

жительства, и др.)

.

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

.

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)