Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
N 4 от 16.04.2014

Заявка на включение работ в оперативную адресную программу

В Государственную административно-техническую инспекцию

От заказчика:

наименование

,

местонахождение (юридический адрес):

,

почтовый адрес:

, тел.

,

ИНН

, ОГРН

. Сведения о единоличном

исполнительном органе: должность

, Ф.И.О.

.

Прошу включить в оперативную адресную программу следующие работы:

п/п

Адрес работ

Вид работ

Объемы работ (площадь вскрываемых покрытий проезжей части, тротуара, зоны зеленых насаждений, грунта)

Вид и сроки ограничения движения* (выбрать из справочника)

Дата начала работ (дд/мм/гг)

Дата окончания работ (дд/мм/гг)

1

2

Обязуюсь своевременно обратиться в ГАТИ с заявкой на оформление ордера, а также соблюдать сроки производства работ, включенных в оперативную адресную программу. Об ответственности за нарушение сроков производства работ, указанных в настоящем заявлении и включенных в оперативную адресную программу, предупрежден.

Приложения на

листах.

"

"

20

года

(подпись) М.П.

(должность, Ф.И.О.)

* В графу "Вид и сроки ограничения движения" необходимо проставить значения из данного справочника:

Вид ограничения

Чётная сторона

Н