Приложение N 4. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющихся выпускниками государственных образовательных учреждений, при поступлении в государственные образовательные учреждения, реализующие образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования, в сфере образования в виде комплекта новой сезонной одежды и обуви, мягкого инвентаря, оборудования либо выплаты единовременной денежной компенсации в размере, необходимом для приобретения комплекта новой сезонной одежды и обуви, мягкого инвентаря, оборудования,

Приложение N 4

к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 27 апреля 2015 г. N 122-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

*Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания):

индекс

адрес фактического места проживания

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющихся выпускниками государственных образовательных учреждений, при поступлении в государственные образовательные учреждения, реализующие образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования, в сфере образования в виде комплекта новой сезонной одежды и обуви, мягкого инвентаря, оборудования либо выплаты единовременной денежной компенсации в размере, необходимом для приобретения комплекта новой сезонной одежды и обуви, мягкого инвентаря, оборудования, а также в виде выплаты единовременного денежного пособия

В соответствии с главой 3 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекса Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить меру социальной поддержки в виде обеспечения комплектом новой сезонной одежды и обуви, мягким инвентарем, оборудованием либо выплаты единовременной денежной компенсации, а также единовременного денежного пособия

(указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление денежной компенсации, денежного пособия (далее - получатель)

Денежные средства прошу перечислить:

(указать номер счета получателя в кредитной организации либо указать отделение федеральной почтовой связи)

.

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меру социальной поддержки: 1. Свидетельство о рождении обучающегося в возрасте до 14 лет. 2. Документ, удостоверяющий личность обучающегося в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя) обучающегося (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя) обучающегося. 4. Документы, подтверждающие, что обучающийся принадлежит к категории детей-сирот, или детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или обучающихся, потерявших в период обучения обоих или единственного родителя. 5. Документ об окончании государственного образовательного учреждения. 6. Справка о зачислении в государственное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы среднего профессионального образования или высшего образования. Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком и условиями предоставления меры социальной поддержки в сфере образования в виде обеспечения комплектом новой сезонной одежды и обуви, мягким инвентарем, оборудованием либо выплаты единовременной денежной компенсации, а также единовременного денежного пособия в соответствии со статьей 10 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга.

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

* в заявлении указываются сведения о получателе меры социальной поддержки в сфере образования в виде обеспечения комплектом новой сезонной одежды и обуви, мягким инвентарем, оборудованием либо выплаты единовременной денежной компенсации, а также единовременного денежного пособия

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющихся выпускниками государственных образовательных учреждений, при поступлении в государственные образовательные учреждения, реализующие образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования, в сфере образования в виде комплекта новой сезонной одежды и обуви, мягкого инвентаря, оборудования либо выплаты единовременной денежной компенсации в размере, необходимом для приобретения комплекта новой сезонной одежды и обуви, мягкого инвентаря, оборудования, а также в виде выплаты единовременного денежного пособия

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи