Приложение. Заявление об обеспечении продуктами питания или денежной выплатой на их приобретение

Приложение
к Порядку
принятия решения и обеспечения продуктами
питания или денежной выплатой на их приобретение
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся под надзором
в государственных образовательных учреждениях,
медицинских государственных учреждениях,
государственных учреждениях, оказывающих
социальные услуги, или аналогичных государственных
учреждениях и государственных учреждениях
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, при их временной передаче в семьи граждан

Руководителю

(наименование государственного учреждения)

(ФИО директора)

от

,

(ФИО гражданина)

проживающего по адресу:

Заявление об обеспечении продуктами питания или денежной выплатой на их приобретение

В соответствии с пунктом 1.4 статьи 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере образования, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044, прошу предоставить мне продукты питания или денежную выплату на их приобретение (нужное подчеркнуть).

Перечень документов, прилагаемых к заявлению: 1. Документ, удостоверяющий личность гражданина: паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (нужное подчеркнуть). 2. Реквизиты счета гражданина, открытого в кредитной организации. Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Я,

(Фамилия, имя, отчество гражданина)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)