Приложение 4. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 4
к распоряжениюКомитета по социальной политике
от 29 декабря 2014 г. N 360-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(наименование района)

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о предоставлении денежной выплаты

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат по категории Родитель (усыновитель), награжденный орденом "Родительская слава" в соответствии с главой 14 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

Моя семья состоит из

человек, совместно со мной проживающих, из них

меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

предоставлены

чел.

С предоставлением меры социальной поддержки моей супруге (супругу)

(Ф.И.О. гражданина, подающего заявление)

Согласен (согласна)

(Ф.И.О., место жительства, паспортные данные и подпись супруга (супруги) гражданина, подающего заявление)

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

(Расшифровка подписи)

Оборотная сторона

Мне разъяснено, что: в соответствии с Положением о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежных выплат я обязан извещать администрацию района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат (расторжение брака, выезд за пределы Санкт-Петербурга и т.п.) или изменение размера денежных выплат, в течение 1 месяца со дня наступления указанных обстоятельств. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены денежные выплаты, а также в случае нарушения сроков извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления денежных выплат или изменение размера денежных выплат в срок, указанный выше, обязуюсь возвратить необоснованно полученные денежные средства. Необоснованно либо излишне полученные денежные выплаты подлежат зачислению в счет будущих денежных выплат при наличии права на получение денежных выплат. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

подпись заявителя

расшифровка подписи