Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 5
к Административному регламенту Комитета по развитию
предпринимательства и потребительского рынка
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги выдачи лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции

Заявление о прекращении действия лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Для юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица с

указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Место нахождения юридического лица (из учредительного документа) (с указанием

почтового индекса, района)

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса,

района) (указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Лицензия: серия

, N

, регистрационный N

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо

уполномоченный представитель

юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)

Индивидуальный предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо

уполномоченный представитель

индивидуального предпринимателя

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)