Приложение N 5. Анкета общественного объединения

Приложение N 5
к Порядку

Анкета общественного объединения

1. Наименование общественного объединения

1.1.

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы

1.2.

Сокращенное наименование

1.3.

Фирменное наименование

1.4.

Наименование на иностранном языке (указать на каком)

2. Вид общественного объединения (отметить или вписать)

Молодежное общественное объединение

Национально-культурная автономия

Детское общественное объединение

Профессиональный союз

Общественное объединение инвалидов

Политическое общественное объединение

Общественное объединение ветеранов

Женская организация

Объединение работодателей

Семейная организация

Благотворительная организация

Творческий союз

Физкультурно-спортивное объединение

Другой вид (указать)

3.

Фактический адрес (место нахождения)

3.1.

Постоянно действующего исполнительного органа

Иного органа

Лица, имеющего право действовать от имени общественного объединения без доверенности

(нужное отметить знаком "V")

3.2.

(наименование органа)

3.3.

Адрес в Российской Федерации

5.3.1. Почтовый индекс

5.3.2. Субъект Российской Федерации

5.3.3. Район

5.3.4. Город

5.3.5. Населенный пункт

5.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.3.7. Номер дома (владение) дом

5.3.8. Корпус (строение)

5.3.9. Квартира (офис)

3.4.

Контактный телефон

5.4.1. Код

5.4.2. Телефон

15.5.Факс

4 . Электронная почта:

5. Адрес в сети Интернет: hfctp://

6. Адрес местонахождения постоянно действующего руководящего органа

6.1. Почтовый индекс

6.2. Субъект Российской Федерации

6.3. Район

6.4. Город

6.5. Населенный пункт

6.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.7. Номер дома (владение) дом

6.8. Корпус (строение)

6.9. Квартира (офис)

7. Сведения о регистрации

7.1. Регистрационный номер

7.2. Дата регистрации

7.3. Наименование регистрирующего органа

8. Сведения о постановке на налоговый учет

8.1. ИНН

8.2. КПП

8.3. Дата постановки на учет

8.4. Место постановки на учет

8.5. ОКОНХ

8.6. ОКПО

9. Сведения о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

Основной государственный регистрационный номер

Дата внесения записи

10. Сведения о руководителе общественного объединения

Должность

10.1. Фамилия

10.2. Имя

10.3. Отчество

10.4. ИНН. лица (при его наличии)

10.5. Документ, удостоверяющий личность

10.5.1. Вид документа

10.5.2. Серия

10.5.3. Номер

10.5.4. Дата выдачи

10.5.5. Кем выдан

10.5.6. Код подразделения

10.б. Адрес места жительства в Российской Федерации

10.6.1. Почтовый индекс

10.6.2. Субъект Российской Федерации

10.6.3. Район

10.6.4. Город

10,6.5. Населенный пункт

10.6.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

10.6.7. Номер дома (владение) дом

10.6.8. Корпус (строение)

10.6.9. Квартира (офис.)

10.7. Контактный телефон

3.4.

Контактный телефон

10.7.1. Код

10.7.2. Телефон

10.8. Факс

11. Сведения о лице, имеющем право действовать от имени общественного объединения

11.1. Фамилия

11.2. Имя

11.3. Отчество

11.4. Должность

11.5. ИНН лица (при его наличии)

11.6. Контактный телефон

11.7.1. Код

11.7.2. Телефон

11.8. Факс

12. Сведения об учредителях общественного объединения

12.1. Количество учредителей:

физических лиц;

юридических лиц.

N п/п

Для физических лиц/для юридических лиц Ф.И.О./наименование

Адрес

Телефон

13. Члены (участники) общественного объединения

13.1. Возраст: от

до

лет,

в том числе: от 10 до 14 лет

чел.;

от 15 до 19 лет

чел.;

от 20 до 24 лет

чел.;

от 25 до 29 лет

чел.;

30 лет и старше

чел.

13.2. Социальная категория

Молодежь

Дети

Женщины

Семьи

Этническая общность

Наркозависимые

Общественные объединения

13.3. Род деятельности

Учащиеся

Ученые

Специалисты

Творческие работники

Ученые

Преподаватели

Работодатели

Спортсмены

13.4. Всего членов

чел., в т.ч.:

13.4.1. Оплачиваемых сотрудников

13.4.2. Волонтеров

14. Сведения об органах управления

14.1. Наименование высшего руководящего органа

14.2. Наименование иных руководящих органов

15. Вид (профиль) деятельности, общественного объединения

16.2. Социальная категория м

Молодежь

Дети

Женщины

Семьи

Этническая общность

Наркозависимые

Общественные объединения

16.3. Род деятельности (отметить или вписать)

Учащиеся

Ученые

Специалисты

Творческие работники

Ученые

Преподаватели

Работодатели

Спортсмены

17. Виды услуг, оказываемых общественным обледенением (отметить или вписать)

Консультирование

Обучение, просвещение

Юридическая помощь

Развитие и воспитание

Содействие в трудоустройстве

Психологическая помощь

Медико-социальная помощь

Организация общения и досуга

Социально-бытовая помощь

Информационные услуги

18. Сведения об отделениях, филиалах и представительствах (отметить)

18.1. Статус объединения:

головное,

отделение,

филиал,

представительство,

18.2. Количество подразделений:

отделений,

филиалов,

представительств.

19. Сведения об источниках финансирования (отметить или вписать, указав цифрами приоритеты)

Членские взносы

Пожертвования физ. лиц

Доходы от соб. деятельности

Бюджет Санкт-Петербурга

Пожертвования гор. лиц

Гранты зарубежных фондов

Муниципальный бюджет

Спонсорская помощь

20. Материально-технические ресурсы (отметить)

Собственность объед.

Аренда

В пользовании

Оценочная стоимость

здания, сооружения

руб.

помещения

руб.

транспортные средства

руб.

машины, механизмы

руб.

оборудование и инвентарь

руб.

оргтехника

руб.

21. Сведения об опыте работы (вписать)

21.1. Дата фактического основания общественного объединения "

"

г.

21.2. Сведения о наиболее крупных реализованных программах и проектах:

Сроки проведения

Содержание программы/проекта

Виды работ, услуг

Объем

Кол-во участников, чел.

22. Сведения о рабочих контактах и/или сотрудничестве с другими организациями (отметить)

Общественные объединения

Органы законодательн. власти

Коммерческие организации

Органы исполнительн. власти

Органы местного самоуправл.

22.1. Организации, с которыми сложились партнерские отношения:

N п/п

Наименование

Контактное лицо

Телефон

22.2. Организации, которые пользуются услугами общественного объединения;

N п/п

Наименование

Контактное лицо

Телефон

22.3. Сведения о заключавшихся ранее наиболее крупных государственных контрактах и договорах:

N п/п

Дата заключения

Контрагент/Заказчик

Предмет договора

Сумма, руб.

24. Банковские реквизиты

БИК

24.1. Счет

24.2. Корр. счет отделения банка

24.3. Наименование банка

(должность)

(подпись)

(Фамилия, И.О.)

М.П.