Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
от 30 апреля 2015 года N 3

Заявка на получение ордера на производство аварийных работ в Государственную административно-техническую инспекцию в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)

Код регистрации факта аварии на Портале "Наш Санкт-Петербург"

Владелец инженерных коммуникаций (поврежденного объекта):

Наименование

ИНН

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

Контракт (договор) на производство работ: N

от

срок

.

Регистрационный номер государственного контракта

.

Производитель работ:

Наименование

ИНН

,

Местонахождение (юридический адрес)

,

Почтовый адрес

, тел.

,

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

.

В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на производство аварийных работ на объекте:

по адресу: район

, ул., дом

,

уточнение:

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство:

протяженность (м)

, площадь (кв.м)

, в т.ч. проезжая часть

,

зона зеленых насаждений

, грунт

, тротуар: асфальт

,

плитка

, набивные дорожки

, иное а/б покрытие

.

Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения

Запрашиваемые сроки с

по

Владелец объекта:

Производитель работ:

подпись

М.П.

подпись

М.П.

Ф.И.О.

Ф.И.О.