Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 14 апреля 2015 г. N 1305-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту Комитета по развитию
предпринимательства и потребительского рынка
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги выдачи лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции

(с изменениями от 14 апреля 2015 г.)

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Для юридического лица:

Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса,

района)

Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс,

e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса,

района) (указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе

серия

N

Контактный телефон, факс:

Вид работ, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):

1. Заготовка, переработка и реализация лома черных металлов

2. Заготовка, переработка и реализация лома цветных металлов

Лицензия:

серия

, N

, регистрационный N

Дата выдачи:

срок действия:

с

по

Наименование органа, выдавшего лицензию:

* Основание переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии:

Приложение N 1 к Заявлению - Перечень и характеристика объектов, в которых лицензиат будет осуществлять лицензируемый вид деятельности (в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности); Приложение N 2 к Заявлению - Перечень объектов, в которых лицензиат намерен прекратить осуществление лицензируемого вида деятельности; Приложение N 3 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов; Приложение N 4 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при заготовке, переработке и реализации лома черных металлов; Приложение N 5 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения при выполнении работ по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов; Приложение N 6 к Заявлению - Справка о наличии материально-технического оснащения при выполнении работ по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов; Приложение N 7 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность.

Единоличный исполнительный орган

юридического лица

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

(генеральный директор, президент и т.д.)

М.П.

либо

уполномоченный представитель

юридического лица

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)

Индивидуальный предприниматель

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

М.П.

либо

уполномоченный представитель

индивидуального предпринимателя

(основания представительства,

Подпись

Ф.И.О. (полностью)

дата и номер документа)

Примечание.

Подпись единоличного исполнительного органа юридического лица либо индивидуального предпринимателя на заявлении и приложениях к нему заверяется печатью юридического лица либо индивидуального предпринимателя при ее наличии.