Приложение. Заявка о перечислении субсидии бюджету Санкт-Петербурга в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение
к Соглашению
N __ от "__"_____20__г.
о предоставлении в 2015 году
субсидии бюджету Санкт-Петербурга
в целях софинансирования расходов,
возникающих при оказании гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной
в базовую программу обязательного
медицинского страхования

Заявка о перечислении субсидии бюджету Санкт-Петербурга в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Губернатор Санкт-Петербурга

Г.С. Полтавченко

(должность руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации или уполномоченного лица)

(Подпись)

(Ф.И.О)

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета

Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства (тыс. руб.)

Размер субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)

Необходимый объем средств (в пределах установленного на 2015 год размера субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации) (тыс. руб.)

Срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в 2015 году

1

2

3

4

5

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

1510444,6

339059,7

339059,7

I полугодие 2015

Дата

"

"

20

г.

М.П.