Приложение. Заявление о выплате денежных средств за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

Приложение
к Порядку
выплаты денежных средств
гражданам за добровольную сдачу незаконно
хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых
веществ и взрывных устройств

Председателю

Комитета по вопросам законности,

правопорядка и безопасности

Правительства Санкт-Петербурга

Заявление о выплате денежных средств за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Адрес регистрации и места фактического проживания

5. Телефон

6. Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

Прошу выплатить мне денежные средства за добровольно сданное незаконно хранившееся у меня оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства (перечислить):

Расчетный счет или адрес отделения Федеральной почтовой связи для перечисления денежных средств

(указать номер счета, наименование кредитной организации, в которой открыт счет, почтовый индекс, точный адрес отделения Федеральной почтовой связи, номер абонентского ящика)

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных (как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств) в целях предоставления мне указанных денежных средств и статистических исследований в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

"

"

20

года

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Приложения: 1. Копия паспорта. 2. Копия индивидуального номера налогоплательщика (ИНН). 3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС). 4. Копия постановления об отказе в возбуждении в отношении гражданина уголовного дела в связи с добровольной сдачей им оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств. 5. Копия квитанции Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области, территориальных органов Министерства внутренних дел Российской Федерации по районам Санкт-Петербурга на принятое оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества и взрывные устройства.

"

"

20

года

(Подпись)

(Расшифровка подписи)