Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.

Приложение
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 30 апреля 2015 г. N 127-р

ПОЛУЧЕНО

В администрацию

"

"

201 _ года

(наименование района)

зарегистрировано под N

района Санкт-Петербурга

Специалист

от

(расшифровка подписи)

(фамилия имя отчество гражданина)

адрес места жительства:

.

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона

Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 11.02.2015 N 71-18 "О единовременной денежной выплате отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 11.02.2015 N 71-18) и перечислить ее

.

(наименование кредитной организации N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить и дополнить):

1. Паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены,

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма N 9), или свидетельство о регистрации по месту жительства (форма N 8), или решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге, - необходимое вписать, указать реквизиты документа)

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для граждан без определенного мест жительства)

.

(номер и дата выдачи)

4. Документ, подтверждающий льготную категорию

.

(удостоверение единою образца, утвержденного для инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны бывших несовершеннолетних узников концлагерей гетто других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, ветеранов боевых действий членов семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, свидетельство о браке вдовы (вдовца) с погибшим (умершим), свидетельство о смерти (документ о гибели) погибшего (умершего), документы, подтверждающие участие в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территории и объектов на территории СССР и территориях других государств в период с 10 05 1945 по 31 12 1951, либо участие в операциях по боевому тралению в период с 10 05 1945 по 31 12 1957, - необходимое вписать, указать реквизиты документа)

5. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов представителем гражданина)

.

Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по одному из оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям, указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 11.02.2015 N 71-18.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения,

представленные в администрацию

района Санкт-Петербурга.

(наименование района)

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Я,

, даю согласие

(Фамилия, имя, отчество)

(название исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменною уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"

"

2015 г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

2015 г.