Приложение N 4. Акт проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений, представляемых для предоставления государственной социальной помощи

Приложение N 4
к распоряжению администрации
Центрального района
Санкт-Петербурга
от 20 мая 2015 г. N 1000-р

(наименование учреждения)

Акт проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений, представляемых для предоставления государственной социальной помощи

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(паспортные данные заявителя)

(дата рождения заявителя)

(адрес регистрации по месту жительства заявителя (семьи заявителя)

(адрес фактического места жительства заявителя (семьи заявителя)

Члены комиссии:

В ходе проведения проверки установлен состав семьи заявителя:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (всех членов семьи, включая заявителя)

Дата рождения

Родственные отношения

Род занятий (место работы, учебы и т.п.)

Доход на момент проведения проверки (заработная плата, стипендии, пенсия, доплаты и т.п.)

Семья (одиноко проживающий гражданин) занимает жилое помещение

Сведения, представленные заявителем, подтверждающие факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

Принадлежащее семье (одиноко проживающему гражданину) имущество на праве собственности (недвижимое имущество):

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

Доход, полученный от сдачи в арену (паем) недвижимого имущества

1

Земельный участок

2

Жилой дом

3

Квартира

4

Комната в коммунальной квартире

5

Иное недвижимое имущество

Принадлежащее семье (одиноко проживающему гражданину) имущество на праве собственности (транспортные средства):

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности

Место регистрации

1

Автомобили легковые

2

Автомобили грузовые

3

Иные транспортные средства

Доходы, полученные семьей (одиноко проживающим гражданином) от организаций, индивидуальных предпринимателей, использования земельных участков в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг, плодов продукции); доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства; материальная и натуральная помощь, полученная от родственников и т.п.:

Среднемесячный доход/расход денежных средств семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина):

Доход

Расходы на:

питание

одежду

оплату ЖКУ, мобильную связь и т.п.

содержание транспортного средства

товары первой необходимости

прочее

Заключение по результатам проведения проверки:

Факт ведения раздельного хозяйства с совместно проживающими членами семьи

(подтвержден, не подтвержден)

Члены комиссии:

(Ф.И.О, должность, подпись специалиста)

(Ф.И.О, должность, подпись специалиста)

С актом ознакомлен(а):

(Ф.И.О, подпись заявителя)

Дата составления акта:

"

"

20

года