Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 января 2014 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной компенсации части
расходов по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг специалистам бюджетной сферы, работающим
и проживающим в сельской местности и поселках
городского типа Ленинградской области

В

(наименование ОСЗН)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Настоящим заявлением подтверждаю следующие расходы на приобретение баллонного газа, топлива.

Баллонный газ

топливо

Период, на который приобретен газ

Сумма расходов

Год, в котором приобретено топливо

Сумма расходов

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

(расшифровка подписи)

(подпись)

Предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Предупрежден (а) то том, что указанные расходы на приобретение баллонного газа и топлива, приобретенного в 2014 г. и позднее должен (должна) подтвердить документами (квитанциями, чеками, приходными ордерами, договорами и др).

"

"

20

г.

(Подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Сп