Приложение N 3. Направление на проведение РКТ или МРТ

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 21 марта 2014 г. N 104-р

Направление на проведение РКТ или МРТ

(наименование государственного учреждения здравоохранения, выдавшего

направление на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии)

в

(наименование медицинского учреждения (организации), где будет проводиться исследование)

Ф.И.О. больного

пол

дата рождения

(день, месяц, год)

N истории болезни (амб. карты)

Домашний адрес, телефон:

Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения

исследования

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов исследования:

Диагноз:

Цель исследования:

Исследуемый орган:

(для РКТ указать переносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (анамнез):

Лечащий врач ЛПУ, выдавшего направление (Ф.И.О. (разборчиво) (телефон,

подпись)

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии

Гл. врач (руководитель подразделения)

(Печать государственного учреждения здравоохранения (медицинской организации), выдавшего направление)