Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидий на проведение капитального ремонта

Приложение N 4
к порядку
и срокам рассмотрения заявок
государственных бюджетных и автономных
организаций на предоставление
субсидий на иные цели

			На бланке государственной организации с указанием даты и исходящего номера
Заявка на предоставление субсидий на проведение капитального ремонта
на				год
от
	(наименование организации)

Наименование объекта капитального ремонта:
По адресу (указывается почтовый адрес объекта)
Основные технико-экономические характеристики объекта: (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)
Проектная и(или) сметная документация подготовлена: (наименование организации, адрес места нахождения, сайта в сети Интернет, электронной почты, номер телефона/факса)
Положительное заключение экспертизы проектной и (или) сметной документации N _______ от "__" __________ 20 __ года
Заявленная сметная стоимость: руб.
Обоснование необходимости проведения капитального ремонта (пояснительная записка)
Приложение: Опись документов, необходимых для проведения капитального ремонта: 1. дефектная ведомость 2. фотофиксация внешнего облика объекта с каждой стороны 3. проект и(или) смета 4. заключение экспертизы
Руководитель		Ф.И.О.
	(подпись)
Главный бухгалтер		Ф.И.О.
	(подпись)
М.П.