Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 19 мая 2015 г. N 2438-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.04.2015 N 355"
- Приложение N 2. Форма заявления совершеннолетнего обучающегося (его представителя) или родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося об организации обучения и воспитания обучающихся., находящихся на длительном лечении в медицинских организациях
Приложение N 2. Форма заявления совершеннолетнего обучающегося (его представителя) или родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося об организации обучения и воспитания обучающихся., находящихся на длительном лечении в медицинских организациях
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по образованию
от 19 мая 2015 г. N 2438-р
|
Форма заявления | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
Руководителю |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
(наименование образовательной/медицинской организации) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия и инициалы руководителя организации) |
|||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
||||||||||||||||||||
|
|
Место регистрации |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Сведения о документе, подтверждающем статус законного представителя (N, серия, дата выдачи, кем выдан) |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
тел. |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
Прошу организовать обучение в медицинской организации |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(наименование медицинской организации) |
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(ФИО полностью) | ||||||||||||||||||||||
|
обучающегося(ейся) |
|
класса с |
|
по |
|
20 |
|
/20 |
|
учебного года. |
||||||||||||
|
Учебные занятия прошу проводить по адресу: |
|
. |
||||||||||||||||||||
|
Заключение медицинской организации прилагается. | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о | ||||||||||||||||||||||
|
государственной аккредитации, Уставом |
|
ознакомлен(а). |
||||||||||||||||||||
|
|
(наименование образовательной организации) |
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
Дата |
|
|
Подпись |
|
||||||||||||||||||