Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета "О внесении изменений
в Административный регламент
Комитета по природопользованию,
охране окружающей среды и

обеспечению экологической безопасности
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух стационарных
источников, находящихся на объектах
хозяйственной и иной деятельности,
не подлежащих федеральному
государственному экологическому контролю,
утвержденный Распоряжением Комитета
по природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности
от 8 февраля 2012 года N 15-р"

Экз. N

На бланке Комитета

Разрешение N _____ на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Юридическое лицо или индивидуальный предприниматель

для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность

ИНН

ОГРН

Адрес юридический

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

разрешается в период с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на производственной площадке по адресу:

(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществления деятельности)

условия действия разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух указаны в приложениях N

(на

листах) и N

(на

листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения

"

"

20

г.

Заместитель председателя Комитета

(

)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 1
к разрешению на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
от "__"______20___г. N____,
выданному Комитетом по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности

Экз. N

Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

по

(наименование отдельной производственной территории,

фактический адрес осуществления деятельности)

N п/п

Код вещества

Наименование вредного (загрязняющего) вещества

Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I-IV)

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

20..г.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого:**

Начальник отдела

(подпись)

(фамилия, И.О.)

Ответственный исполнитель

(подпись)

(фамилия, И.О.)

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности. ** В строке "Итого" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории.

Приложение N 2
к разрешению на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
от "__"______20___г. N____,
выданному Комитетом по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности

Экз. N

Условия действия разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

по

(наименование отдельной производственной территории,

фактический адрес осуществления деятельности)

1. Выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух, не указанных в разрешении на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух и в условиях действия разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, не разрешается. 2. Соблюдение нормативов предельно допустимых и при установлении временно согласованных выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух должно обеспечиваться на каждом источнике выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в соответствии с утвержденными в установленном порядке нормативами допустимых выбросов по конкретным источникам. 3. Выполнение в установленные сроки утвержденного плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух. 4. Перечень загрязняющих веществ и показатели их выбросов, не подлежащие нормированию и государственному учету:

Код ЗВ

Наименование вредного (загрязняющего) вещества

Выбросы загрязняющих веществ, т/год

20... год

20... год

20... год

20... год

20... год

Итого:

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности.

Ответственный исполнитель

(подпись)

(фамилия, И.О.)