Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета "О внесении изменений
в Административный регламент
Комитета по природопользованию,
охране окружающей среды и

обеспечению экологической безопасности
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух стационарных
источников, находящихся на объектах
хозяйственной и иной деятельности,
не подлежащих федеральному
государственному экологическому контролю,
утвержденный Распоряжением Комитета
по природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности
от 8 февраля 2012 года N 15-р"

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от

N

Заместителю председателя Комитета по

природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

(Ф.И.О.)

Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух/переоформление разрешения на выбросы/оформление дубликата разрешения на выбросы

Наименование заявителя лица*

(наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории*

Юридический адрес*

Почтовый адрес*

Телефон

Адрес электронной почты

Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный

реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

Ф.И.О. руководителя организации

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух/переоформление разрешения на выбросы/оформление дубликата разрешения на выбросы:

1.

(опись представляемых материалов)

2.

Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух)*.

(должность руководителя)

(подпись руководителя)

(расшифровка подписи)

М.П.

________________ * Поля, обязательные для заполнения.