Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Ленинградской области от 6 июля 2015 г. N 256 "О предоставлении срочных социальных услуг поставщиками социальных услуг в Ленинградской области" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение 3. Акт о предоставлении срочных социальных услуг поставщиками социальных услуг в Ленинградской области
Приложение 3. Акт о предоставлении срочных социальных услуг поставщиками социальных услуг в Ленинградской области
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Ленинградской области от 11 сентября 2017 г. N 362 настоящее приложение изложено в новой редакции
(приложение 3)
Утверждено
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 6 июля 2015 г. N 256
(с изменениями от 11 сентября 2017 г.)
(Форма)
Акт
о предоставлении срочных социальных услуг
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||
|
(населенный пункт Ленинградской области) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Настоящий акт составлен в двух экземплярах в целях удостоверения факта | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставления |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(полное наименование поставщика социальных услуг) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
получателю социальных услуг |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
родившемуся " |
|
" |
|
г. в |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
проживающему (находящемуся) по адресу*: |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
зарегистрированному по адресу*: |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
предъявившему документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(реквизиты документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
признанному нуждающимся в срочных социальных услугах решением | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полное наименование уполномоченного органа, принявшего решение об оказании срочных социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||
|
подавшему заявление о предоставлении срочных социальных услуг |
" |
|
" |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
20 |
|
года (на основании информации, поступившей поставщику социальных услуг |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
), |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полное наименование медицинской, образовательной, иной организации, не входящей в систему социального обслуживания, которая предоставила информацию о получателе срочных социальных услуг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
следующих срочных социальных услуг: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Предоставленная срочная социальная услуга |
Содержание предоставленной срочной социальной услуги |
Дата предоставления срочной социальной услуги |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Претензий по объему, составу и качеству предоставленных срочных социальных услуг не имеется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Поставщик срочной социальной услуги |
Получатель срочной социальной услуги |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
_____________ * Заполняется при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||