Приложение. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 11 сентября 2017 г. N 362 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                           Согласие

         гражданина на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"____"____________ _____ года рождения.

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________

серия ____ номер ___________ дата выдачи "___"_____________ года,

кем выдан ______________________________________________________.

Адрес регистрации:______________________________________________.

Полномочия подтверждены _________________________________________

                       (наименование и реквизиты доверенности или

_________________________________________________________________

 иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона  от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________

      (наименование организации, адрес (далее - оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  места  жительства,  сведений,

содержащихся    в    представленных    документах,   фотографии),

персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ___________

_________________________________________________________________

  (указываются полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с  целью  получения  социального  обслуживания,  мер   социальной

поддержки  в  сфере  социальной защиты населения, а именно: сбор,

использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование,

хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в

том   числе   передачу   третьим   лицам  -  федеральным  органам

исполнительной  власти  и  их  территориальным  органам,  органам

исполнительной   власти   субъектов   Российской   Федерации    и

подведомственным им государственным учреждениям, органам местного

самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям  и

другим организациям,  учреждениям  и  ведомствам,  участвующим  в

предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг, а также

осуществление любых иных действий с моими персональными  данными,

предусмотренных    действующим    законодательством    Российской

Федерации.

     Оператор  гарантирует,  что  обработка  персональных  данных

осуществляется в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я   информирован   (информирована),   что   оператор   будет

обрабатывать мои персональные  данные  как  неавтоматизированным,

так и автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие  действует  до  даты  его  отзыва  личным

заявлением, изложенным в произвольной форме, поданным оператору.

Подпись заявителя ___________ ______________________ ____________

                   (подпись)   (фамилия, инициалы)     (дата)

Принял ______________________ ____________________ ______________

       (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)  (дата приема)