|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
|
В Комитет по здравоохранению
|
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
Регистрационный N
|
|
лицензии от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
|
предоставленной
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
|
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
|
|
* изменением наименования юридического лица
|
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица
|
|
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
|
|
|
|
N п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/ лицензиатах
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
|
|
|
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
Адрес
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
8
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
9
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
N
|
|
|
Адрес
|
|
Адрес
|
|
|
10
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
|
|
|
(орган, принявший решение)
|
|
Реквизиты документа:
|
|
|
|
|
|
11
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы и услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
|
|
* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ категории
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности)
|
|
|
|
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
|
|
12
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
|
|
|
13
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
14
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа
|
|
|
|
II. В связи с:
|
|
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
|
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено
|
|
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица
|
|
|
6
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
7
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
|
|
|
8
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
9
|
Форма получения лицензии
|
* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа
|
|
10
|
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
10.1
|
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности
|
* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ______ категории
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
|
|
10.2
|
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты документов:
|
|
|
|
|
|
10.3
|
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений по адресу, не указанному в лицензии, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
|
Выдан
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Серия
|
|
N
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
10.4
|
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у вновь принятых на работу сотрудников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам по новому адресу, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
|
Выдан
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Серия
|
|
N
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
10.5
|
Сведения о наличии высшего или среднего медицинского и фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для вновь принятых на работу сотрудников, намеренных осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу
|
Реквизиты документов:
|
|
|
|
|
|
10.6
|
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении лицензируемого вида деятельности
|
Реквизиты документов:
|
|
|
|
|
|
10.7
|
Сведения о наличии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у вновь принятых на работу сотрудников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом по новому адресу
|
Реквизиты документов:
|
|
|
|
|
|
11
|
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
11.1
|
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности. Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
|
* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ категории
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
|
|
11.2
|
Сведения о наличии высшего или среднего медицинского и фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки)
|
Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском и фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
|
|
|
|
|
|
11.3
|
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки)
|
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:
|
|
|
|
|
|
12
|
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
12.1
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
|
* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ категории
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
|
|
12.2
|
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
13
|
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
|
|
13.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ категории
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
|
|
13.2
|
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
|
|
|
14
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено
|
|
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате
|
|
14.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ категории
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
|
|
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
|
|
_____________
|
|
* Нужное указать
|
|
|
|
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
М.П.
|
(подпись)
|
