Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по выдаче
удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь
или другие заболевания связанные с
радиационным воздействием; ставшего инвалидом

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выдать мне удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации следствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

копию удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в 19.. гг.

копию удостоверения эвакуированного (переселенного, выехавшего добровольно) из населенного пункта, в 19.. г., подвергшегося загрязнению вследствие аварии в 1957 г. на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

копию заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы

копию справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

копию удостоверения умершего гражданина

копию свидетельства о смерти

копию свидетельства о браке

копию документа, подтверждающего факт совместного проживания

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

фотографию размером 3х4 см

справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено

копию доверенности

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Пенсию получаю

(указать наименование органа)

.

Уведомляю, что не работал или не проходил военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах, а также не получаю пенсионное

обеспечение в этих органах

.

(подпись)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету по социальной защите населения Ленинградской области запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о ненахождении утраченного удостоверения

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):

Орган социальной защиты населения по месту жительства заявителя

МФЦ

(указать наименование МФЦ)

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи* заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * Подпись проставляется в присутствии специалиста.