Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по выдаче
специальных удостоверений единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (дубликат

удостоверения) (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

копию свидетельства о рождении

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено

копию доверенности

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету по социальной защите населения Ленинградской области запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о ненахождении утраченного удостоверения

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):

Орган социальной защиты населения по месту жительства заявителя

МФЦ

(указать наименование МФЦ)

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица *)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи* заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * Подпись проставляется в присутствии специалиста.