Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по выдаче
удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей)
лучевую болезнь, и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС; ставшего(ей) инвалидом
Форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В комитет по социальной защите населения Ленинградской области |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
проживающего (проживающей) по адресу: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
улица, дом, корпус, квартира) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
телефон |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь, и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) в связи с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа |
Количество документов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию свидетельства о рождении |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
согласие гражданина на обработку персональных данных |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию удостоверения или справки установленного образца |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию удостоверения умершего гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалида вследствие чернобыльской катастрофы |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию свидетельства о смерти |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию свидетельства о браке |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию документа, подтверждающего факт совместного проживания |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фотографию размером 3х4 см |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копию доверенности |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
судебное решение, вступившее в законную силу |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пенсию получаю |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать наименование органа) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уведомляю, что не работал или не проходил военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах, а также не получаю пенсионное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обеспечение в этих органах |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету по социальной защите населения Ленинградской области запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование сведений |
отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2) |
дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о ненахождении утраченного удостоверения |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
будет рассмотрен после получения сведений |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Орган социальной защиты населения по месту жительства заявителя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
МФЦ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указать наименование МФЦ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Комитет по социальной защите населения Ленинградской области |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
(дата) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об уполномоченном лице: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
дата рождения |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип документа |
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тип документа |
Серия |
|
Номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись доверенного лица*) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Специа |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.