Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по выдаче
удостоверения участника ликвидации последствий
аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено

фотографию размером 3x4 см

копию доверенности

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

справку единого образца, выдаваемую органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей

заявление на получение в рамках межведомственного информационного взаимодействия справки единого образца (дубликата справки), выдаваемой органами исполнительной власти Челябинской, либо Свердловской, либо Курганской областей (в произвольной форме)

командировочные удостоверения, выписки из приказов, справки, выданные предприятиями, организациями, учреждениями (или их правопреемниками), выполнявшими непосредственно работы на радиоактивно загрязненных территориях, с обязательным указанием периода выполнения этих работ и основания выдачи (копии)

копию трудовой книжки (выписка из трудовой книжки с расшифровкой печати организации, сделавшей запись)

военный билет гражданина (выписка из военного билета с расшифровкой печати организации, сделавшей запись) или справки, выданные архивами Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации (копии)

выписки из архивных материалов производственного объединения "Маяк", Южно-Уральского управления строительства и иных организаций, подтверждающие факт участия гражданина в ликвидационных работах (копии)

копию удостоверения умершего гражданина

копию заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи смерти гражданина с последствиями воздействия радиации вследствие аварии в 1957 году на территории производственного объединения "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о смерти

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю Комитету по социальной защите населения Ленинградской области запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

(например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

сведения о ненахождении утраченного удостоверения

справку единого образца, выдаваемую органами исполнительной власти Челябинской, либо Свердловской, либо Курганской областей

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) Комитетом по социальной защите населения Ленинградской области в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

будет рассмотрен после получения сведений

(подпись)

Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):

Орган социальной защиты населения по месту жительства заявителя

МФЦ

(указать наименование МФЦ)

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: