Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 апреля 2012 г. N 168-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
Приложение N 7
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 168-р
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г., |
||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Дата фактического прекращения лицензируемой деятельности |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
11 |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
||||||||||||||||||||||||||