Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)

Приложение N 16
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 168-р

									В Комитет по здравоохранению
									(полное наименование заявителя)
Исх. N
от	"			"
Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
(полное наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии
Руководитель юридического лица
								(подпись)			(ФИО)
М.П.