Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 7
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 166-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

____________

* Нужное указать