Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименования лицензиата)
представил в лицензирующий орган					Комитет по здравоохранению
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (*нужное указать)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п	Наименование документа							Количество листов
1	Заявление*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии**
4	Доверенность
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
N п/п	Наименование документа							Количество листов
1	Заявление*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии**
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности*
7	Доверенность
Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата			Документы принял:
			(ФИО, должность, подпись)
(ФИО, должность, подпись)			Дата
			Входящий номер
М.П.			Количество листов

_______

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе