Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

Приложение N 10
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 166-р

Лицензиату

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.12.2007 N 1673, приказом

Комитета по здравоохранению от

"

"

20

г. N

прекратить с

"

"

20

г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N

дата регистрации лицензии

, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:

Заместитель Комитета по здравоохранению

(подпись)

(ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)