Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 6 марта 2013 г. N 90-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 166-р

(с изменениями от 6 марта 2013 г.)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N пп

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

* Аптека готовых лекарственных форм

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

12

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

9

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

N

Бланк: серия

N

10

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств)

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

N

Бланк: серия

N

11

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

13

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления вида деятельности)

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)

________

* Нужное указать