Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 6 июля 2015 г. N 7 "Об утверждении административного регламента предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо отдельным категориям инвалидов" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо отдельным категориям инвалидов
- Приложение 6. Заявление о прекращении выплаты денежной компенсации
Приложение 6. Заявление о прекращении выплаты денежной компенсации
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 декабря 2015 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области ежегодной
денежной компенсации расходов
на бензин, ремонт, техническое
обслуживание транспортных
средств и запасные части к ним
(с изменениями от 26 декабря 2015 г.)
|
Форма |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
В |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование органа социальной защиты населения) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
от имени |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес места жительства заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес места пребывания заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
телефон |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу прекратить выплату денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
средств и запасные части к ним" с |
|
года в связи с назначением ежемесячной |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
денежной компенсации расходов на автомобильное топливо, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 16.12.2013 N 466 "О ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо отдельным категориям инвалидов в Ленинградской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
области" с |
|
года. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
(дата) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись, расшифровка подписи, дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты от (нужное |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
под N |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист ОСЗН |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и поименованные в заявлении документы в количестве |
|
штук принял и |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
зарегистрировал |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист ОСЗН |
|
|
|
телефон |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы в количестве |
|
шт. приняты от заявителя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(уполномоченного лица, законного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист МФЦ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Гр. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представлены следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Наименование документа |
Подлинник (копия) |
Кол-во экземпляров |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и приложенные к заявлению документы в количестве |
|
штук принял и |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
зарегистрировал |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист МФЦ |
|
|
|
телефон |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Подпись проставляется в присутствии специалиста. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||