Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
от 9 июля 2015 г. N 4

Приложение N 5

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ,

связанных с благоустройством

территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

Заявка в Государственную административно-техническую инспекцию в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)

Код работы, указанный в уведомлении о приеме заявленных работ к рассмотрению и учету при

формировании оперативной адресной программы,

Заказчик:

Наименование

ИНН

Местонахождение (юридический адрес)

Почтовый адрес

, тел.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

Контракт (договор) на производство работ: N

от

Производитель работ:

Наименование

ИНН

Местонахождение (юридический адрес)

Почтовый адрес

, тел.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

Контракт (договор) на восстановление благоустройства: N

от

Вид работ

Заявленные работы не требуют получения разрешения на строительство в соответствии с Градостроительным кодексом РФ

(подпись Заказчика)

1.

Земляные работы при инженерных изысканиях

2.

Установка временного ограждения: протяженность ограждения (м) ______

3.

Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий

4.

Земляные работы при устройстве инженерных коммуникаций, ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай, аварийно-предупредительные работы

5.

Земляные работы при установке (демонтаже) объектов 3-й категории сложности, установке постоянных ограждений, отдельно стоящих объектов уличного оборудования

6.

Установка (демонтаж) отдельно стоящих объектов для размещения информации и рекламы при заглублении более 0,3 м

7.

Размещение строительных лесов: протяженность лесов (м) __________

8.

Земляные работы при устройстве дополнительных входов в здания

Всего отмечено

взамен ордера N

от

(заполняется при переоформлении ордера)

по адресу: район

, ул.

, дом

уточнение:

Общая площадь зоны производства работ (кв.м):

в т.ч. проезжая часть

, зона зеленых насаждений

, грунт

,

набивные дорожки

, асфальтобетонное и иное покрытие дворовых